| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 29-5-1918 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Stevens |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Henri |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 14-2-1853 |
| 8. | Geboorteplaats: | Gent |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Machinist sleepboot |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | St. Antoniestraat 13 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 28-5-1918 (oct. 1914 Antwerpen) |
| 15. | Vorige woonplaats: | Uden Vluchtoord |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | Doorgehaald in 1920 als zijnde reeds lang vertrokken. |